طلب اشتراك بطاقة ميد هيلث

الاسم الثلاثي:
الجنسية: رقم الهوية:
تاريخ الإصدار: تاريخ الانتهاء:
تاريخ الميلاد:
الجنس:
الحالة الاجتماعية:
عدد الإفراد الذين تعيلهم:

بيانات الاتصال

رقم الجوال:
هاتف المنزل:
الإيميل:
العنوان:

بيانات البطاقة

اصدار: جديد تجديد بدل فاقد
فئة البطاقة:
طريقة الاتصال المفضلة:
أقرار:
  • بعد تعبئة النموذج سيتم الاتصال بكم من قبل مندوب الشركة لاستلام المبلغ وتسليم البطاقة

  • هذا النموذج يعد عقد بين الشركة والعميل ولا يكون ساري المفعول الإ بعد زيارة المندوب وإرفاق صورة من سند القبض

  • اقر بأن البيانات السابقة صحيحة وفي حالة عدم صحتها للشركة الحق في عدم أعطائي البطاقة